创面修复科病史采集全国专家共识(2021年版)

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2021.06.001

病史采集主要是由临床医师通过系统问诊获取临床资料，结合体格检查、实验室及器械检查等从而完成患者入院记录及门诊病历书写。目前临床普遍存在病历内容记录不完整、不规范，病历收集不及时、图片资料缺失及质量不高、无法与国际接轨等情况。为提升创面修复科的病史采集规范化水平，专家组根据国内目前病历收集情况，结合国内外报道，从病史信息采集表格化、创面拍摄方面进行阐述，探讨如何在病史采集过程中和患者参与模式下提高临床医师的工作效率和病历质量，并减少医疗隐患。

关键词: 烧伤, 创伤和损伤, 病史记录, 规范, 创面修复科

Medical history collection usually refers to the process of obtaining clinical data from systematic inquiry carried out by clinicians, combined with physical, laboratory and equipment examinations to complete the admission records and outpatient medical records. At present, there are many problems in medical records, such as incomplete and non-standard records of medical records, untimely collection of medical records, lack of pictures and data of low quality, and failure to meet international standards. In order to improve the standard level of history collection in wound repair department, based on the current collection of medical records in China and combined with domestic and foreign reports, the expert group elaborates from the aspects of tabular collection of medical history information and wound shooting, to explore how to improve the clinician′s work efficiency and medical record quality, and reduce medical hidden trouble in the process of medical history collection and patient participation mode.

Key words: Burns, Wounds and injurise, Medical history taking, Benchmarking, Wound repair department

表1 创面修复科入院记录表

Part A：病史采集主观内容
入院日期____________________记录日期____________________
姓名__________年龄__________职业____________________现住址__________________________单位____________________
性别：□男 □女婚姻：□已婚 □未婚 □离异供史者：□本人 □家属 □其他
【主诉】应在病历管理系统中简明扼要(20字以内)、专业规范地表述创面症状、阳性体征及症状持续时间。创面症状代表：局部情况如红肿热痛、渗出等，阳性体征代表：全身情况如发热等。
【现病史】应按时间顺序记录创面的发生、演变、诊疗等方面情况。具体包括一般情况、创面形成的时间、原因、发展变化情况、有无新症状出现、诊疗经过及效果。一般情况即目前精神、饮食、睡眠、大小便、体重及活动能力等情况。
【既往史】健康状况：□良好　□一般　□较差
	过敏史：□无　□有，过敏原：
	曾患疾病和传染病史：□无　□有：
	外伤史：□无　□有：
	手术史：□无　□有：
【个人史】接触史：□无　□有(□毒物　□化学物品　□放射性物质　□其他：
	嗜烟(□无　□有)约____________________年，平均____________________支/d。戒烟(□未　□已)约________________年
	嗜酒(□无　□偶有　□经常)约____________________年，平均____________________两/d
【家族史】□无 □有：
患者信息及病情核对：以上内容已经仔细阅读，情况属实，医师告知充分。并充分了解医师拍摄本人创面照片用于诊疗和案例分析等学术用途。患者或家属确认(签字)：________________
Part B：病史采集客观内容
一、体格检查
体温__________脉搏__________呼吸__________血压__________
临床医师通过视、触、扣、听及嗅的方法了解和评估患者身体状况。主要包括生命体征和一般检查，按照头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统顺序，必要时也可进行生殖器、肛门和直肠检查。

表1 创面修复科入院记录表

Part A：病史采集主观内容
入院日期____________________记录日期____________________
姓名__________年龄__________职业____________________现住址__________________________单位____________________
性别：□男 □女婚姻：□已婚 □未婚 □离异供史者：□本人 □家属 □其他
【主诉】应在病历管理系统中简明扼要(20字以内)、专业规范地表述创面症状、阳性体征及症状持续时间。创面症状代表：局部情况如红肿热痛、渗出等，阳性体征代表：全身情况如发热等。
【现病史】应按时间顺序记录创面的发生、演变、诊疗等方面情况。具体包括一般情况、创面形成的时间、原因、发展变化情况、有无新症状出现、诊疗经过及效果。一般情况即目前精神、饮食、睡眠、大小便、体重及活动能力等情况。
【既往史】健康状况：□良好　□一般　□较差
	过敏史：□无　□有，过敏原：
	曾患疾病和传染病史：□无　□有：
	外伤史：□无　□有：
	手术史：□无　□有：
【个人史】接触史：□无　□有(□毒物　□化学物品　□放射性物质　□其他：
	嗜烟(□无　□有)约____________________年，平均____________________支/d。戒烟(□未　□已)约________________年
	嗜酒(□无　□偶有　□经常)约____________________年，平均____________________两/d
【家族史】□无 □有：
患者信息及病情核对：以上内容已经仔细阅读，情况属实，医师告知充分。并充分了解医师拍摄本人创面照片用于诊疗和案例分析等学术用途。患者或家属确认(签字)：________________
Part B：病史采集客观内容
一、体格检查
体温__________脉搏__________呼吸__________血压__________
临床医师通过视、触、扣、听及嗅的方法了解和评估患者身体状况。主要包括生命体征和一般检查，按照头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统顺序，必要时也可进行生殖器、肛门和直肠检查。

表3 患者入院诊断表格

第1诊断：创面名称	□糖尿病足　□压力性损伤　□动脉性溃疡　□静脉性溃疡　□癌性创面　□放射性溃疡　□药物性皮肤溃疡　□结核性溃疡　□特殊细菌感染性创面　□痛风石创面　□医源性创面□其他创面
创面部位		分期
第2诊断：引发的疾病
创面评估分数	入院时	入院后1周	入院后2周	入院后3周

表3 患者入院诊断表格

第1诊断：创面名称	□糖尿病足　□压力性损伤　□动脉性溃疡　□静脉性溃疡　□癌性创面　□放射性溃疡　□药物性皮肤溃疡　□结核性溃疡　□特殊细菌感染性创面　□痛风石创面　□医源性创面□其他创面
创面部位		分期
第2诊断：引发的疾病
创面评估分数	入院时	入院后1周	入院后2周	入院后3周

[1]	国家卫生健康委员会. 国家卫生健康委办公厅关于加强体表慢性难愈合创面(溃疡)诊疗管理工作的通知[EB/OL]. [2019-11-29][2021-10-25]. URL
[2]	卢新军，桂庆军. 患者参与模式下提高病史采集效率[J]. 当代医学，2013, 19(1): 163-164.
[3]	国家卫生部. 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知[EB/OL]．[2010-02-04][2021-10-25]. URL
[4]	Harris C, Bates-Jensen B, Parslow N, et al. Bates-Jensen wound assessment tool: pictorial guide validation project[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2010, 37(3): 253-259.
[5]	李佩芳，宁宁，陈佳丽，等. 伤口直接测量与图像评估的一致性研究[J]. 中华护理杂志，2016, 51(5): 558-561.
[6]	Schultz GS, Barillo DJ, Mozingo DW, et al. Wound bed preparation and a brief history of TIME[J]. Int Wound J, 2004, 1(1): 19-32.
[7]	陈海莲，金静芬，杨蕾. 四肢开放性骨折患者在急诊室行创面拍摄的实践[J]. 中华护理杂志，2011, 46(4): 359-361.
[8]	赵蓉. 疼痛的评估及护理管理的研究进展[J]. 中国实用医药，2014, 9(36): 242-244.
[9]	贾赤宇. 进一步重视特殊原因创面的精确评估[J]. 中华烧伤杂志，2016, 32(6): 321-322.

[1]	李康, 耿喜林, 汪玉良, 刘京升. 踝关节Logsplitter损伤诊治的研究进展[J]. 中华关节外科杂志(电子版), 2023, 17(04): 566-570.
[2]	伊喆, 王志新, 陈伟, 齐伟亚, 方杰, 石海飞, 赵夏, 赵喆, 竺枫, 盛伟, 陈焱, 张宇昊, 朱瑾, 殷耀斌, 杨勇, 陈山林, 刘波. 机器人辅助无移位急性舟骨骨折经皮内固定的诊疗与手术操作规范[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2023, 18(06): 464-468.
[3]	涂家金, 廖武强, 刘金晶, 涂志鹏, 毛远桂. 严重烧伤患者鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素及预后分析[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2023, 18(06): 491-497.
[4]	王成, 张慧君, 覃凤均, 陈辉. 网状植皮与ReCell表皮细胞种植在深Ⅱ度烧伤治疗中的疗效对比[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2023, 18(06): 498-502.
[5]	米洁, 陈晨, 李佳玲, 裴海娜, 张恒博, 李飞, 李东杰. 儿童头面部外伤特点分析[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2023, 18(06): 511-515.
[6]	姚咏明. 如何精准评估烧伤脓毒症患者免疫状态[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2023, 18(06): 552-552.
[7]	中华医学会烧伤外科学分会小儿烧伤学组. 儿童烧伤早期休克液体复苏专家共识(2023版)[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2023, 18(05): 371-376.
[8]	蔡柔妹, 曾洁梅, 黄伟丽, 谢文敏, 刘燕丹, 吴漫君, 蔡楚燕. 利用QC小组干预降低经烧伤创面股静脉置管导管相关性感染发生率的临床观察[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2023, 18(05): 399-404.
[9]	谢挺. 疑难创面疾病的诊疗思路[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2023, 18(04): 368-368.
[10]	唐健雄, 李绍杰. 不断推进中国腹腔镜疝手术规范化[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(06): 591-594.
[11]	郑民华, 马君俊. 不断推进中国腹腔镜直肠癌手术规范化[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(05): 473-476.
[12]	季加孚, 苏昊, 季科. 不断推进中国腹腔镜胃癌外科手术规范化[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2023, 17(04): 355-359.
[13]	杜宇征, 张丽丽, 张亚男, 常颖慧. 《国际中医技术操作规范　醒脑开窍针刺法治疗中风》解读[J]. 中华针灸电子杂志, 2023, 12(04): 173-176.
[14]	王燕, 郭蕊, 王淑杰. 老年烧伤气管切开患者死亡风险诊断模型构建及对策分析[J]. 中华诊断学电子杂志, 2023, 11(04): 249-253.
[15]	田丹阳, 刘小璇, 叶珊, 马新然, 樊东升, 傅瑜. 新型冠状病毒感染疫情对神经内科住院医师规范化培训的影响[J]. 中华脑血管病杂志(电子版), 2023, 17(05): 499-504.

阅读次数

全文

摘要

选择文件类型/文献管理软件名称

选择包含的内容

National expert consensus on medical history collection in wound repair department (2021 version)

模态框（Modal）标题

选择文件类型/文献管理软件名称

选择包含的内容

National expert consensus on medical history collection in wound repair department (2021 version)