双反牵引外固定架结合髓内钉治疗胫骨多段骨折的临床疗效及骨折愈合的影响因素分析

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2025.01.003

目的

探究双反牵引外固定架结合髓内钉治疗胫骨多段骨折的临床疗效及骨折愈合的影响因素。

方法

选取2021年2月至2022年12月西南医科大学附属中医医院骨伤科收治并完成为期1年随访的胫骨多段骨折患者110例临床资料开展分析，资料分为双反牵引器结合髓内钉组55例与传统加压钢板结合髓内钉组55例，比较两组手术相关指标、踝关节功能（Kofoed评分）、关节活动度与术后3个月骨折愈合率的差异，并分析骨折预后相关影响因素。

结果

双反牵引器结合髓内钉组手术时间［（64.29±17.46）min］、术中出血量［（41.99±6.21）ml］、骨折端切开率（16.36%）、骨折愈合时间［（21.82±5.76）周］、下床行走时间［（4.24±1.29）周］均低于传统加压钢板结合髓内钉组［（89.71±23.58）min、（56.69±12.00）ml、45.45%、（30.87±7.77）周、（6.36±1.75）周］，且差异均有统计学意义（t/χ²=5.247、6.966、10.890、6.942、7.236， P＜0.05）。术后3个月骨折愈合率高于传统加压钢板结合髓内钉组（85.45% vs 67.27%）（χ²=5.037，P＜0.05）。重复测量方差分析结果显示，两组取外固定时、末次随访Kofoed评分均较术前均升高（P＜0.05），且双反牵引器结合髓内钉组取外固定时、末次随访Kofoed评分［（83.59±5.14）分、（94.67±5.53）分］均大于传统加压钢板结合髓内钉组［（79.54±5.21）分、（88.39±5.42）分］（t=3.191、4.651，P＜0.05）。两组末次随访踝关节活动范围与膝关节活动范围均大于取外固定时（P＜0.05），且双反牵引器结合髓内钉组患者取外固定时、末次随访踝关节活动范围与膝关节活动范围［（50.30±4.51）°、（100.81±11.96）°］均大于传统加压钢板结合髓内钉组［（37.21±4.66）°、（82.72±8.96）°］（t=11.678、6.660，P＜0.05）。按照患者术后骨折愈合情况分为愈合组和未愈组。Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、高能量骨折、受伤至治疗时间≥6 h、二期修复为骨折愈合危险因素，白蛋白水平为骨折愈合保护因素（OR=9.369、4.961、6.825、10.000、0.830，P＜0.05）。

结论

双反牵引器结合髓内钉治疗胫骨多段骨折具有较好临床效果，可有效改善踝关节功能与关节活动度，促进术后骨折愈合；年龄≥60岁、高能量骨折、受伤至治疗时间≥6 h、二期修复软组织修复、白蛋白水平为骨折愈合相关因素，临床针对上述因素需加强重视。

关键词: 胫骨多段骨折, 双反牵引器, 临时外固定架, 疗效, 影响因素

Objective

To investigate the clinical efficacy and influencing factors of double reverse traction external fixation frame combined with intramedullary nailing in the treatment of multiple tibial fractures.

Methods

The clinical data of 110 patients with multiple tibia fractures who were admitted to the Department of Orthopedics and Traumatology in Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University from February 2021 to December 2022 were selected， and they were divided into 55 cases of the double-reverse retractor combined with intramedullary nailing group and 55 cases of the traditional compression plate combined with intramedullary nailing group according to the different treatment modalities， and the differences in the surgery-related indexes， ankle function （Kofoed score）， joint mobility and fracture healing rate at 3 months after surgery and the factors influencing the prognosis of the fracture were analyzed.

Results

The operation time［（64.29±17.46） min］， intraoperative bleeding［（41.99±6.21） ml］， fracture end dissection rate （16.36%）， fracture healing time［（21.82±5.76） weeks］， and time to get out of bed ［（4.24±1.29） weeks］were lower in the double retractor combined with intramedullary nailing group than in the traditional compression plate combined with intramedullary nailing group ［（89.71±23.58） min，（56.69±12.00） ml， 45.45%，（30.87±7.77） weeks，（6.36±1.75）weeks］（t/χ²=5.247， 6.966， 10.890， 6.942， 7.236， P＜0.05）， and the fracture healing rate was higher than that of the traditional compression plate combined with intramedullary nailing group at 3 months postoperatively （85.45% vs 67.27%）（χ²=5.037， P＜0.05）. Repeated-measures ANOVA showed that the Kofoed scores of both groups at the time of external fixation and at the last follow-up were higher than those of the preoperative period （P＜0.05）， and the Kofoed scores at the time of external fixation and at the last follow-up were higher in the double-reverse retractor combined with intramedullary nailing group ［（83.59±5.14）points and （94.67±5.53）points］than those in the conventional compression plate combined with intramedullary nailing group ［（79.54 ±5.21） points，（88.39±5.42） points］（t=3.191， 4.651， P＜0.05）. The ankle joint range of motion and knee joint range of motion at the last follow-up were higher than those at external fixation in both groups （P＜0.05）， and the ankle joint range of motion and knee joint range of motion at external fixation and at the last follow-up in the patients in the double-reverse retractor combined with intramedullary nailing group ［（50.30±4.51）°，（100.81±11.96）°］were higher than those in the traditional compression plate combined with intramedullary nail group ［（37.21 ±4.66）°，（82.72±8.96）°］（t=11.678，6.660， P＜0.05）. Patients were categorized into healed and non-healed groups according to their postoperative fracture healing status. Logistic regression analysis showed that age （≥60 years）， cause of fracture （high energy）， time from injury to treatment （≥6 h）， and timing of soft tissue repair （second stage repair） were risk factors for fracture healing， and albumin level was a protective factor for fracture healing （OR=9.369， 4.961， 6.825， 10.000， 0.830， P＜0.05）.

Conclusion

The combination of dual reverse traction device and temporary external fixator for the treatment of multiple tibial fractures has a good clinical effect， which can effectively improve ankle joint function and joint mobility， promote postoperative fracture healing. ≥60 years old， high energy fracture， time from injury to treatment ≥6 hours， secondary soft tissue repair， and albumin level are factors related to fracture healing. Clinical attention should be paid to these factors.

Key words: Multiple tibial fractures, Double reverse traction device, Temporary external fixation frame, Efficacy, Influence factor

表1 两组患者一般资料比较［例（%）］

项目	双反牵引器结合髓内钉组	传统加压钢板结合髓内钉组	χ ²值	P值
年龄			0.037	0.847
＜60岁	32（58.18）	31（56.36）
≥60岁	23（41.82）	24（43.64）
性别			0.629	0.428
男	33（60.00）	37（67.27）
女	22（40.00）	18（32.73）
体质量指数（body mass index，BMI）			0.146	0.703
＜24 kg/m²	26（47.27）	28（50.91）
≥24 kg/m²	29（52.73）	27（49.09）
骨折原因			0.165	0.684
低能量	17（30.91）	19（34.55）
高能量	38（69.09）	36（65.45）
受伤至治疗时间			0.036	0.849
＜6 h	29（52.73）	28（50.91）
≥6 h	26（47.27）	27（49.09）
使用非甾体抗炎药			0.045	0.832
是	16（29.09）	15（27.27）
否	39（70.91）	40（72.73）

表1 两组患者一般资料比较［例（%）］

项目	双反牵引器结合髓内钉组	传统加压钢板结合髓内钉组	χ ²值	P值
年龄			0.037	0.847
＜60岁	32（58.18）	31（56.36）
≥60岁	23（41.82）	24（43.64）
性别			0.629	0.428
男	33（60.00）	37（67.27）
女	22（40.00）	18（32.73）
体质量指数（body mass index，BMI）			0.146	0.703
＜24 kg/m²	26（47.27）	28（50.91）
≥24 kg/m²	29（52.73）	27（49.09）
骨折原因			0.165	0.684
低能量	17（30.91）	19（34.55）
高能量	38（69.09）	36（65.45）
受伤至治疗时间			0.036	0.849
＜6 h	29（52.73）	28（50.91）
≥6 h	26（47.27）	27（49.09）
使用非甾体抗炎药			0.045	0.832
是	16（29.09）	15（27.27）
否	39（70.91）	40（72.73）

表2 两组患者手术相关指标比较

组别	手术时间（min， $\bar{x}$ ±s）	术中出血量（ml， $\bar{x}$ ±s）	骨折端切开率［例（%）］	骨折愈合时间（周， $\bar{x}$ ±s）	下床行走时间（周， $\bar{x}$ ±s）	术后3个月骨折愈合率［例（%）］
双反牵引器结合髓内钉组	64.29±17.46	41.99±6.21	9（16.36）	21.82±5.76	4.24±1.29	47（85.45）
传统加压钢板结合髓内钉组	89.71±23.58	56.69±12.00	25（45.45）	30.87±7.77	6.36±1.75	37（67.27）
t/χ²值	5.247	6.966	10.898	6.942	7.236	5.037
P值	＜0.001	＜0.001	0.001	＜0.001	＜0.001	0.025

表2 两组患者手术相关指标比较

组别	手术时间（min， $\bar{x}$ ±s）	术中出血量（ml， $\bar{x}$ ±s）	骨折端切开率［例（%）］	骨折愈合时间（周， $\bar{x}$ ±s）	下床行走时间（周， $\bar{x}$ ±s）	术后3个月骨折愈合率［例（%）］
双反牵引器结合髓内钉组	64.29±17.46	41.99±6.21	9（16.36）	21.82±5.76	4.24±1.29	47（85.45）
传统加压钢板结合髓内钉组	89.71±23.58	56.69±12.00	25（45.45）	30.87±7.77	6.36±1.75	37（67.27）
t/χ²值	5.247	6.966	10.898	6.942	7.236	5.037
P值	＜0.001	＜0.001	0.001	＜0.001	＜0.001	0.025

表3 两组患者Kofoed评分比较（分，±s）

组别	术前	取外固定时	末次随访	F值	P值
双反牵引器结合髓内钉组	72.00±4.69	83.59±5.14^a	94.67±5.53^ab	F _时点=1785.077	P _时点＜0.001
传统加压钢板结合髓内钉组	71.64±4.61	79.54±5.21^a	88.39±5.42^ab	F _组间=19.186	P _组间＜0.001
传统加压钢板结合髓内钉组	71.64±4.61	79.54±5.21^a	88.39±5.42^ab	F _交互=34.114	P _交互＜0.001
t值	0.314	3.191	4.651
P值	0.754	0.002	＜0.001

表3 两组患者Kofoed评分比较（分，±s）

组别	术前	取外固定时	末次随访	F值	P值
双反牵引器结合髓内钉组	72.00±4.69	83.59±5.14^a	94.67±5.53^ab	F _时点=1785.077	P _时点＜0.001
传统加压钢板结合髓内钉组	71.64±4.61	79.54±5.21^a	88.39±5.42^ab	F _组间=19.186	P _组间＜0.001
传统加压钢板结合髓内钉组	71.64±4.61	79.54±5.21^a	88.39±5.42^ab	F _交互=34.114	P _交互＜0.001
t值	0.314	3.191	4.651
P值	0.754	0.002	＜0.001

表4 两组患者术后关节活动度比较（°，±s）

组别	踝关节活动范围		膝关节活动范围
组别	取外固定时	末次随访	取外固定时	末次随访
双反牵引器结合髓内钉组	45.50±4.71	50.30±4.51^a	88.93±9.68	100.81±11.96^a
传统加压钢板结合髓内钉组	32.34±6.17	37.21±4.66^a	73.00±9.98	82.72±8.96^a
t值	10.214	11.678	6.626	6.660
P值	＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001

表4 两组患者术后关节活动度比较（°，±s）

组别	踝关节活动范围		膝关节活动范围
组别	取外固定时	末次随访	取外固定时	末次随访
双反牵引器结合髓内钉组	45.50±4.71	50.30±4.51^a	88.93±9.68	100.81±11.96^a
传统加压钢板结合髓内钉组	32.34±6.17	37.21±4.66^a	73.00±9.98	82.72±8.96^a
t值	10.214	11.678	6.626	6.660
P值	＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001

表5 胫骨多段骨折骨折愈合的单因素分析

项目	愈合组（n=84）	未愈组（n=26）	t/χ²值	P值
年龄［例（%）］
＜60岁	58（69.05）	5（19.23）	20.135	＜0.001
≥60岁	26（30.95）	21（80.77）
性别［例（%）］
男	54（64.29）	16（61.54）	0.065	0.799
女	30（35.71）	10（38.46）
BMI［例（%）］
＜24 kg/m²	43（51.19）	11（42.31）	0.627	0.429
≥24 kg/m²	41（48.81）	15（57.69）
骨折原因［例（%）］
低能量	33（39.29）	3（11.54）	6.943	0.008
高能量	51（60.71）	23（88.46）
合并内科疾病［例（%）］
是	56（66.67）	19（73.08）	0.376	0.54
否	28（33.33）	7（26.92）
存在合并伤［例（%）］
是	55（65.48）	16（61.54）	0.135	0.714
否	29（34.52）	10（38.46）
受伤至治疗时间［例（%）］
＜6 h	52（61.9）	5（19.23）	14.482	＜0.001
≥6 h	32（38.1）	21（80.77）
软组织修复时机［例（%）］
一期修复	63（75.00）	6（23.08）	22.895	＜0.001
二期修复	21（25.00）	20（76.92）
吸烟史［例（%）］
有	36（42.86）	11（42.31）	0.002	0.961
无	48（57.14）	15（57.69）
糖尿病史［例（%）］
有	24（28.57）	9（34.62）	0.345	0.557
无	60（71.43）	17（65.38）
使用非甾体抗炎药［例（%）］
是	23（27.38）	8（30.77）	0.113	0.737
否	61（72.62）	18（69.23）
AST（U/L， $\bar{x}$ ±s）	23.2±1.24	22.73±1.37	1.488	0.141
ALT（U/L， $\bar{x}$ ±s）	12.64±0.86	12.55±1.03	0.398	0.692
BUN（mmol/L， $\bar{x}$ ±s）	5.34±0.81	5.36±0.68	0.106	0.916
TBil（μmol/L， $\bar{x}$ ±s）	42.86±4.53	42.59±4.67	0.24	0.811
Cr（μmol/L， $\bar{x}$ ±s）	58.69±6.72	58.74±6.64	0.03	0.976
白蛋白水平（g/L， $\bar{x}$ ±s）	40.01±6.78	32.25±4.62	5.138	＜0.001

表5 胫骨多段骨折骨折愈合的单因素分析

项目	愈合组（n=84）	未愈组（n=26）	t/χ²值	P值
年龄［例（%）］
＜60岁	58（69.05）	5（19.23）	20.135	＜0.001
≥60岁	26（30.95）	21（80.77）
性别［例（%）］
男	54（64.29）	16（61.54）	0.065	0.799
女	30（35.71）	10（38.46）
BMI［例（%）］
＜24 kg/m²	43（51.19）	11（42.31）	0.627	0.429
≥24 kg/m²	41（48.81）	15（57.69）
骨折原因［例（%）］
低能量	33（39.29）	3（11.54）	6.943	0.008
高能量	51（60.71）	23（88.46）
合并内科疾病［例（%）］
是	56（66.67）	19（73.08）	0.376	0.54
否	28（33.33）	7（26.92）
存在合并伤［例（%）］
是	55（65.48）	16（61.54）	0.135	0.714
否	29（34.52）	10（38.46）
受伤至治疗时间［例（%）］
＜6 h	52（61.9）	5（19.23）	14.482	＜0.001
≥6 h	32（38.1）	21（80.77）
软组织修复时机［例（%）］
一期修复	63（75.00）	6（23.08）	22.895	＜0.001
二期修复	21（25.00）	20（76.92）
吸烟史［例（%）］
有	36（42.86）	11（42.31）	0.002	0.961
无	48（57.14）	15（57.69）
糖尿病史［例（%）］
有	24（28.57）	9（34.62）	0.345	0.557
无	60（71.43）	17（65.38）
使用非甾体抗炎药［例（%）］
是	23（27.38）	8（30.77）	0.113	0.737
否	61（72.62）	18（69.23）
AST（U/L， $\bar{x}$ ±s）	23.2±1.24	22.73±1.37	1.488	0.141
ALT（U/L， $\bar{x}$ ±s）	12.64±0.86	12.55±1.03	0.398	0.692
BUN（mmol/L， $\bar{x}$ ±s）	5.34±0.81	5.36±0.68	0.106	0.916
TBil（μmol/L， $\bar{x}$ ±s）	42.86±4.53	42.59±4.67	0.24	0.811
Cr（μmol/L， $\bar{x}$ ±s）	58.69±6.72	58.74±6.64	0.03	0.976
白蛋白水平（g/L， $\bar{x}$ ±s）	40.01±6.78	32.25±4.62	5.138	＜0.001

表6 骨折愈合影响因素Logistic回归赋值情况

变量	变量名	赋值方法
预后状况	Y	不良愈合=0，愈合良好=1
年龄	X₁	＜60岁=0，≥60岁=1
骨折原因	X₂	低能量=0，高能量=1
受伤至治疗时间	X₃	＜6h=0，≥6h=1
软组织修复时机	X₄	一期修复=0，二期修复=1
白蛋白水平	X₅	连续变量

表6 骨折愈合影响因素Logistic回归赋值情况

变量	变量名	赋值方法
预后状况	Y	不良愈合=0，愈合良好=1
年龄	X₁	＜60岁=0，≥60岁=1
骨折原因	X₂	低能量=0，高能量=1
受伤至治疗时间	X₃	＜6h=0，≥6h=1
软组织修复时机	X₄	一期修复=0，二期修复=1
白蛋白水平	X₅	连续变量

表7 骨折愈合影响因素Logistic回归分析

变量	B值	SE值	Wald值	df值	P值	OR	95%CI
变量	B值	SE值	Wald值	df值	P值	OR	下限	上限
年龄（≥60岁）	2.237	0.551	16.504	1	＜0.001	9.369	3.184	27.574
骨折原因（高能量）	1.602	0.653	6.011	1	0.014	4.961	1.379	17.848
受伤至治疗时间（≥6h）	1.921	0.546	12.374	1	＜0.001	6.825	2.341	19.900
软组织修复时机（二期修复）	2.303	0.529	18.925	1	＜0.001	10.000	3.544	28.219
白蛋白水平	-0.187	0.043	18.443	1	＜0.001	0.830	0.762	0.904

表7 骨折愈合影响因素Logistic回归分析

变量	B值	SE值	Wald值	df值	P值	OR	95%CI
变量	B值	SE值	Wald值	df值	P值	OR	下限	上限
年龄（≥60岁）	2.237	0.551	16.504	1	＜0.001	9.369	3.184	27.574
骨折原因（高能量）	1.602	0.653	6.011	1	0.014	4.961	1.379	17.848
受伤至治疗时间（≥6h）	1.921	0.546	12.374	1	＜0.001	6.825	2.341	19.900
软组织修复时机（二期修复）	2.303	0.529	18.925	1	＜0.001	10.000	3.544	28.219
白蛋白水平	-0.187	0.043	18.443	1	＜0.001	0.830	0.762	0.904

图1 患者男，右侧开放性胫腓骨骨折，行双反牵引外固定架结合髓内钉治疗。A示术前正位；B示术前侧位；C示术中双反牵引；D示双反牵引后正位；E示临时外固定架固定；F示临时外固定架固定后正位；G示术后7 d肢体功能；H示术后3个月肢体功能

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Clinical efficacy of double reverse traction external fixation frame combined with intramedullary nailing in the treatment of multiple tibial fractures and analyzation of influencing factors on healing

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